El glaucoma es una de las enfermedades oculares que más casos de ceguera causa en los Estados Unidos. Es bastante común en adultos mayores de 35 años, grupo en el cual perjudica la vista a 2 de cada 100 personas. Cuando el glaucoma se diagnostica a tiempo, raras veces llega a producir ceguera.

Cuando miramos un objeto, la imagen pasa de la retina al cerebro a lo largo del nervio de la visión (el nervio óptico). Este nervio es similar a un cable eléctrico. Contiene un millón de hilos, cada uno de los cuales lleva un mensaje al cerebro donde se les reúne para proporcionar la visión lateral y la visión aguda central de lectura. El glaucoma puede dañar estos “hilos”, causando la aparición de puntos ciegos en áreas de la visión. El paciente rara vez nota estos puntos ciegos en la visión lateral hasta que ya está muy avanzado el daño en el nervio óptico. Si se destruye todo el nervio óptico, sobreviene la ceguera. Afortunadamente, rara vez ocurre esto si el glaucoma se diagnostica y trata antes de que cause daños importantes.

La clave para evitar el daño del nervio óptico o la ceguera por glaucoma reside en el diagnóstico y tratamiento precoces. Muchos médicos pueden hacer pruebas para detectar el glaucoma como parte del examen físico periódico. El oftalmólogo es un médico preparado específicamente para realizar este examen y tratar esta afección. Los exámenes oculares médicos realizados por un oftalmólogo son la mejor defensa contra el glaucoma, por lo cual es importante que todas las personas adultas visiten al oftalmólogo y se sometan a exámenes oculares periódicos.

Un líquido claro, transparente, denominado humor acuoso, fluye continuamente a través de la cámara interna del globo ocular. Este flujo interno puede compararse con un fregadero que tiene un grifo constantemente abierto. Si el desagüe se tapa, el agua se junta en el fregadero.

Si el sistema de drenaje del ojo se tapa de modo similar, la presión del líquido dentro del globo ocular aumenta y puede dañar el nervio óptico

El bloqueo de estos “desagües” puede ocurrir de cuatro modos diferentes:

- El más común es cuando el conducto de “desagüe” se reduce con la edad al irse tapando con depósitos de acumulación lenta. Este bloqueo parcial causa un aumento gradual de la presión dentro del ojo. Esta afección se conoce como glaucoma crónico de ángulo abierto porque se desarrolla lentamente durante un período prolongado. La mayoría de los pacientes adultos con glaucoma presentan este tipo. El glaucoma crónico de ángulo abierto puede robar la vista tan imperceptiblemente que el paciente no se da cuenta del problema hasta que el nervio óptico se ha dañado seriamente. Como no hay síntomas, la mejor manera de diagnosticar este tipo de glaucoma es por medio de exámenes oculares médicos periódicos

- En segundo lugar, el “desagüe” puede haber sido mal fabricado. Este tipo de defecto se observa en el glaucoma congénito, en que las aberturas de drenaje son anormales desde el nacimiento. El ojo de un bebé es más elástico que el de un adulto. En su caso, cuando aumenta la presión dentro del ojo, éste, que puede estirarse fácilmente, se agranda. El frente del ojo puede volverse opaco, como ocurre cuando se empaña el parabrisas de un automóvil. El bebé puede presentar sensibilidad a la luz y lagrimear excesivamente. Esta es una afección rara, pero estos síntomas, o la sospecha de trastornos oculares en un bebé o niño, merecen una visita inmediata a un oftalmólogo.

- En tercer lugar, una hoja de papel puede flotar cerca del desague, caer súbitamente sobre la abertura, cerrar el área de drenaje y bloquear la salida del líquido. En el ojo, el iris puede funcionar como la hoja de papel y comprimirse contra el área de drenaje cerrándola. El líquido retrocede y la presión ocular aumenta rápidamente. Este bloqueo súbito y completo del flujo de salida del líquido causa glaucoma agudo de ángulo estrecho. La visión borrosa, dolor fuerte, la observación de halos con los colores del arco iris alrededor de la luces, y náuseas y vómitos, indican la necesidad de una visita inmediata al oftalmólogo. A menos que la afección se alivie rápidamente, la ceguera suele ocurrir en un día o dos.

- En cuarto lugar, otras afecciones, incluso lesiones, ciertos fármacos, hemorragias, tumores o inflamaciones, pueden bloquear a veces los canales de salida dentro del ojo, lo que puede aumentar la presión interna y causar glaucoma secundario.

Su oftalmólogo puede hacer un diagnóstico precoz durante el curso de un examen ocular periódico. Durante este examen, que no causa dolor, el oftalmólogo averigua la presión dentro del ojo, pero ésta es sólo una parte del examen para detectar glaucoma. En otro examen, realizado usando un instrumento llamado oftalmoscopio, se examina el fondo del ojo para ver si el nervio óptico está sano y para constatar que no hay daño alguno. Algunas veces se efectúan pruebas de visión lateral para descubrir si se ha reducido o si existen puntos ciegos. Si es necesario también pueden hacerse otras pruebas.

Hay pacientes con presión ocular por encima de los límites normales, pero sin evidencia de lesión atribuible a glaucoma. Algunas personas parecen tolerar una presión ocular elevada sin pérdida de la visión. Sin embargo, en esos casos es importante que el oftalmólogo considere otras causas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar lesiones por glaucoma. Una historio familiar de glaucoma o trastornos de la salud general, como diabetes, endurecimiento de las arterias, o anemia, son algunos ejemplos de factores de riesgo. Por otra parte, las personas de raza negra corren un riesgo mayor de glaucoma. El oftalmólogo debe evaluar todos estos factores antes de decidir si el paciente necesita tratamiento para glaucoma o si, a causa de su mayor riesgo, debe mantenerse bajo vigilancia estrecha.

El glaucoma normalmente se controla usando gotas oculares administradas de 2 a 4 veces al día, o tomando pastillas en varias combinaciones. Estos medicamentos reducen la presión ocular, ya sea ayudando a que el líquido salga o disminuyendo el volumen del que entra en el ojo. Para ser eficaces, estos medicamentos deben tomarse regular y continuamente.

Los pacientes con cualquier tipo de glaucoma deben ser examinados periódicamente. El glaucoma a veces empeora (o mejora) sin que el paciente se dé cuenta; de ser así, el tratamiento debe ser alterado con el transcurso del tiempo. Como regla general, la lesión causada por el glaucoma es permanente. Las gotas oculares, las pastillas y la cirugía se usan para prevenir mayores daños y para conservar la visión existente.

Sin embargo, el tratamiento puede causar, a veces, efectos secundarios indeseables. Algunas gotas oculares pueden producir ardor, enrojecimiento del ojo y visión borrosa, o dolores de cabeza. Estos efectos secundarios generalmente desaparecen a las pocas semanas. En raras ocasiones, otras gotas pueden afectar el pulso, los latidos cardíacos y la respiración. Las pastillas a veces causan hormigueo de los dedos de las manos y de los pies, somnolencia, pérdida del apetito, irregularidades intestinales y, en ocasiones, cálculos renales; en general, sólo se recetan cuando es absolutamente necesario. Usted debe notificar a su oftalmólogo inmediatamente si existe la posibilidad de efectos secundarios.

El control del glaucoma por medio de medicamentos será eficaz solamente si el paciente cumple con el programa terapéutico prescrito por su oftalmólogo. Siempre es importante informar a todos los médicos que usted consulta acerca de los medicamentos oculares que está usando. Recuerde que se trata de su vista y que usted debe hacer un esfuerzo por mantenerla.

Si los medicamentos no se toleran bien o no controlan eficazmente el glaucoma, puede ser necesario recurrir a la cirugía. En algunos casos se puede usar un tipo de cirugía casi indolora y que no necesita una incisión, con rayos láser. En otros casos es necesario hacer un corte en el ojo para formar un nuevo canal de desagüe. Siempre existe la posibilidad de que surjan complicaciones, como las cataratas o una infección. Afortunadamente, en la cirugía moderna para glaucoma, las complicaciones graves con raras. En la mayoría de los casos, la cirugía recomendada es menos peligrosa que la pérdida progresiva del nervio óptico causada por el glaucoma.

El oftalmólogo es un médico que se ha especializado, y que ha obtenido una licencia para proporcionar atención y cuidado completos a los ojos, incluidos el diagnóstico y el tratamiento de todos los tipos de glaucoma. La atención oftalmológica incluye exámenes oculares médicos completos, prescripción de lentes correctivas, diagnóstico de enfermedades y trastornos de los ojos, y uso de los procedimientos médicos y quirúrgicos necesarios para su tratamiento. Solamente un oftalmólogo puede proporcionar esta atención médica completa a los ojos.

Si usted es mayor de 35 años, debe someterse a un examen ocular para glaucoma cada 2 ó 3 años. Debe consultar a su oftalmólogo cuando crea notar una disminución de la visión o sufra un dolor recurrente o cuando se presente cualquiera de los otros síntomas examinados en estos textos. Si se diagnostica a tiempo, la presión ocular puede controlarse evitando ataques futuros de glaucoma.

Dr. Omar Hazimeh

Introducción

La trabeculectomía es el procedimiento mas ampliamente utilizado para la cirugía de glaucoma, ya que ofrece un adecuado control de la presión intraocular en la mayoría de los casos. Sin embargo las complicaciones de dicha cirugía (desprendimiento coroideo seroso o hemorrágico, atalamia por hiperfiltración, cicatrización exagerada de la cápsula de Tenon, etc.) llevaron a pensar en otras técnicas quirúrgicas como la esclerectomía profunda no penetrante y la viscocanaliculostomía que resolvieron gran parte de las complicaciones pero no ofrecieron los mejores resultados para restablecer la presión (target de presión mas alto).
A continuación se propone una nueva técnica quirúrgica que podría ofrecer una solución a estos problemas planteados con las anteriores técnicas, disminuyendo el target de presión ocular y minimizando al máximo las complicaciones quirúrgicas y postquirúrgicas.
Anestesia:
La anestesia empleada en esta técnica quirúrgica es tópica, gel de lidocaína 2%, 20 minutos antes de realizar la cirugía, e inmediatamente antes del acto quirúrgico. De ser necesario se empleará anestesia intracamerular de 0.5 ml de lidocaína 1% sin conservantes.
Medicación preoperatoria:
No se da ninguna medicación especial en el preoperatorio salvo el tratamiento hipotensor del paciente.
Procedimientos preoperatorios:
Colocar gotas de yodopovidona diluída al 5% en el saco conjuntival dejándola varios segundos para que sea lavada con solución salina. Tranquilizar al paciente (anestesia verbal) y colocarle el Blefaroestato del tipo mosquito.

Fijación del globo ocular: La cirugía se realiza sin fijación ocular. Se le solicita al paciente que dirija la mirada hacia sus pies; de ser necesario se colocará un punto de tracción estromal con Vicryl 7-0.

Peritomía: Se realiza una peritomía de 2,5 mm. en la conjuntiva limbar en la zona nasal superior (con base fornix) con tijeras Vannas y fórceps para conjuntiva. La incisión se emplaza lo mas próximo posible a la córnea, justo en el lugar de la inserción de la conjuntiva. Se localiza la cápsula de Tenon, en su lugar de inserción a 1,5-2,0 mm del limbo y se procede a la disección delicada de sus múltiples adherencias a la esclera, usando una espátula roma de ciclodialisis.
La peritomía y la disección de la cápsula de Tenon tienen que ser realizadas delicadamente minimizando el trauma quirúrgico.

Cauterización: Se aplica una cauterización mínima en caso de necesidad, usando cauterio bipolar de punta fina con intensidad baja, evitando el contacto con la conjuntiva, la cápsula de Tenon y los vasos penetrantes o de calibre grueso.
Disección de la escotilla escleral:
Se realiza una incisión en forma de U de 1 x 2 mm, dentro del espacio libre de Tenon, a medio espesor, con hoja de afeitar, bisturí de cristal o diamante, luego se efectúa la disección, usando un bisturí crecent de cristal de 1.0 mm. Al llegar al limbo, se prolongan las incisiones verticales en una extensión de 1.0 mm para continuar con una disección ya intra-lamelar.

Trabeculectomía: La trabeculectomía se realiza con el trépano de Elliot de 1,0 mm de diámetro. El trépano se centraliza adecuadamente entre las dos incisiones verticales de la escotilla escleral, justamente sobre la línea de transición entre esclera y córnea (línea de Schwalbe). Después de la centralización del trépano, se realiza la trepanación a medio espesor. Antes de entrar en cámara anterior, se efectúa un lento vaciamiento de la cámara anterior a través de una paracentesis. Con una cámara casi atalámica, se accede a completar el opérculo con hoja de afeitar luego de retirar el trépano de Elliot.

Iridectomía:Se realiza una iridectomía basal grande, asegurando la perforación completa de sus capas.
Sutura de la escotilla escleral y la conjuntiva:
Se coloca el único punto Nylon 10-0 en el vértice de la escotilla escleral, separando sus dos “colas” antes de realizar la escisión de la pieza de la trabeculectomía, la iridectomía y el llenado de la cámara anterior con solución salina. El triple nudo se efectúa y se entierra después de finalizadas las mismas. Luego se colocan dos puntos laterales para fijar la conjuntiva con la cápsula de Tenon “en bloque” al limbo corneano.
Finalizando la cirugía colocamos dos gotas de ciprofloxacina con dexametasona, evitando la inyección subconjuntival .
Medicación post-operatoria:
El paciente se retira a su domicilio sin atropinización y sin parche alguno, colocando las mismas gotas de ciprofloxacina con dexametasona, respetando las indicaciones dadas.

Argumentos de la microtrabeculectomía por incisión pequeña:

Anestesia tópica:

VENTAJAS:

Buena anestesia local
Elimina riesgos de hemorragia retrobulbar, perforación ocular, anestesia del tronco cerebral, equimosis palpebrales.
Se puede utilizar en pacientes anticoagulados
Seguro en pacientes con daño en el nervio óptico
Recuperación inmediata de la visión
No es necesario el parche (motilidad y parpadeo se encuentran indemnes)
Cirugía interactiva, los pacientes cooperan durante la cirugía.
Reduce tiempos y costos.

DESVENTAJAS:

Curva de aprendizaje del cirujano y el staff de quirófano
Es necesario disminuir la luz del microscopio.

Contraindicaciones:

Sordera
Alergia a los agentes anestésicos usados.
Incompatibilidad de lenguaje
Cirugía potencialmente prolongada (Cirugías combinadas; casos complicados de glaucoma).
Pacientes con limitación en su cooperación.

Ventaja de la Microtrabeculectomía por incisión pequeña:

Esta técnica quirúrgica minimiza las complicaciones tales como el fracaso de la cirugía por causa de una cicatrización exagerada de la cápsula de Tenon y el desprendimiento coroideo hemorrágico y posibilita la formación de una ampolla plana y difusa como el logro de un target bajo de presión ocular.
Minimizando la superficie del campo quirúrgico como la cantidad de maniobras tales como la anestesia retrobulbar o subtenoniana, la fijación ocular, la cauterización, la colocación de mayor cantidad de puntos (para hermetizar la escotilla escleral y la apertura conjuntival) y reduciendo el contacto con la cápsula de Tenon, se previene las reacciones fibroblásticas exageradas de la cápsula de Tenon con un fracaso consecuente de la cirugía.
Por otro lado, el vaciamiento parcial de la cámara anterior previo a la trepanación completa, como la minimización de la superficie de la pieza de trabeculectomía, disminuyen el gradiente de presión ocular y el caudal de humor acuoso (volumen por unidad de tiempo), previniendo el desprendimiento coroideo hemorrágico, la complicación mas temible en la cirugía de glaucoma.